Le virus respiratoire syncytial (VRS) est la principale cause des bronchiolites et des infections respiratoires basses chez les nourrissons et les jeunes enfants dans le monde. Sa transmission se fait par inoculation du virus au niveau de la muqueuse nasopharyngée ou conjonctivale, par le biais de sécrétions de sujets infectés. L'excrétion virale persiste pendant environ une semaine, mais peut être prolongée chez les sujets immunodéprimés. Classiquement, l'infection débute par des symptômes touchant la sphère ORL, avant de s'étendre au niveau pulmonaire et induire toux et wheezing.
Le traitement se fonde sur des soins de support visant à assurer une oxygénation adéquate, à améliorer la toilette bronchique et à assurer les besoins en eau et nutriments. Les formes sévères peuvent nécessiter une ventilation mécanique, parfois une ventilation oscillatoire à haute fréquence (HFOV) ou une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO).
Les alpha-adrénergiques et les bêta-agonistes ne sont pas très efficaces, pas plus les corticostéroïdes inhalés ou par voie systémique et leur administration n'est de ce fait pas recommandée en routine.
Des études récentes menées chez des volontaires sains adultes suggèrent un intérêt de nouveaux agents antiviraux, qui se montrent capables d'inhiber la fusion de la capside du VRS avec les membranes cellulaires (1). Mais il s'agit d'études sur de petits effectifs chez des adultes, dont les résultats ne peuvent être transposés à la population pédiatrique naturellement infectée par le virus.
Dans le domaine de la prévention, il n'existe pas de vaccin prophylactique contre le VRS. Un vaccin inactivé avait été commercialisé dans les années 1960 aux États-Unis, mais il a été retiré du marché en raison d'une immunogénicité faible et d'un risque de réponse immunitaire aberrante. Depuis, les différentes tentatives de vaccin ont échoué, mais les progrès apportés par la biologie structurale suscitent un nouvel espoir.
Palivizumab chez les enfants à risque
En pratique, c'est la prophylaxie passive qui a connu le plus de succès, tout d'abord avec l'injection d'immunoglobulines par voie veineuse puis par le recours aux anticorps monoclonaux injectés par voie intramusculaire.
Le palivizumab, un anticorps monoclonal IgG1 humanisé, est autorisé aux États-Unis depuis 1998 chez les enfants à haut risque d'infection sévère à VRS, dont la définition par l'Académie américaine de pédiatrie a évolué au fil des années. La dernière version, publiée en 2014, est plus restrictive que les précédentes (2).
En France, les enfants considérés à risque sont ceux nés à 35 semaines d'âge gestationnel ou moins et âgés de moins de 6 mois au début de l'épidémie saisonnière à VRS. Mais aussi ceux de moins de 2 ans qui ont nécessité un traitement pour dysplasie bronchopulmonaire au cours des 6 derniers mois. Enfin ceux de moins de 2 ans qui sont atteints d'une cardiopathie congénitale avec retentissement hémodynamique. Il est administré tous les mois à la posologie recommandée de 15 mg/kg pendant la saison à risque d'infections communautaires par le VRS.
Les limites de cet anticorps (chute des concentrations minimales après la première injection, concentration insuffisante pour assurer un effet protecteur au niveau des muqueuses et de l'orseille moyenne) ont conduit à développer un anticorps monoclonal de deuxième génération, le motavizumab, qui a été évalué dans des études précliniques et dans un vaste essai multicentrique de phase 3. Malgré sa forte affinité pour la protéine F du VRS et son caractère complètement humanisé, il n'a pas été approuvé par la Food and Drug Adminitration en raison de son bénéfice discutable par rapport au palivizumab et d'un risque d'effets indésirables cutanés rares mais sévères.
Des données épidémiologiques solides suggèrent que la bronchiolite à VRS précoce expose au wheezing récidivant et à l'asthme durant les dix premières années de la vie (3). Une hypothèse qui a été confirmée récemment par la mise en évidence d'une réduction du risque de wheezing avec le palivizumab chez des enfants nés prématurément (4).
D'après Miriam K. Perez et Giovanni Piedimonte, Cleveland, Etats-Unis. «Best new options for treating or preventing severe RSV infections and bronchiolitis».
(1) Wright PF. N Engl J Med 2014;371:776–77
(2) AAP. Pediatrics 2014;134:e620-e638
(3) Piedimonte G. Curr Opin Pediatr 2013;25:344–49
(4) Blanken MO et al. N Engl J Med 2013;369:782–83
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