Des progrès restent à faire sur les délais

Le bénéfice apporté par les Unités Neurovasculaires (UNV) aux patients atteints d’AVC n’est plus à démontrer. L’effet « stroke center » se manifeste en dehors de la thrombolyse : la prise en charge par une équipe spécialisée multidisciplinaire réduit de moitié la mortalité et d’un tiers le handicap.

L’heure de début des symptômes (signes déficitaires, souvent observés par un proche) conditionne la prise en charge. La balance bénéfice/risque de la thrombolyse intraveineuse n’est favorable que jusqu’à 4h 30 (1). Le bénéfice est cependant d’autant plus important que le délai est court (un handicap évité pour 4 patients traités dans les 90 min, 1/10 entre 3h et 4h30), et le risque de transformation hémorragique devient plus grand au cours du temps (5 à 7  % selon les études).

Or quand les AVC surviennent durant la nuit (25 %) et sont constatés au réveil, ils ne peuvent pas être datés. Si ces patients étaient auparavant récusés pour la thrombolyse, l’association IRM de diffusion et séquence Flair (FLuid Attenuated Inversion Recovery) permet désormais de dater les troubles par rapport à ce seuil de 4h30 (2).

Place du traitement endovasculaire

Diverses études, comme IMS, SYNTHESIS, RESCUE n’ont pas montré de supériorité d’un traitement endovasculaire (embolectomie +/- thrombolyse in situ) sur la thrombolyse IV. Néanmoins un geste endovasculaire doit être discuté lors de contre-indication à la thrombolyse IV ou de délais dépassés, ou lors d’occlusions du tronc basilaires. Des études tentent s’intéressent actuellement aux approches combinées(PHRC multicentrique THRACE (3) par exemple).

AIT ou AIC mineur

La prise en charge des accidents ischémiques transtoires (AIT) est aussi une urgence, le risque de récidive avec déficit moteur s’élevant à 10 % à 3 mois, dont la moitié dans les 48 premières heures. Les AIT, comme les AIC en dehors de la thrombolyse, ont longtemps été traités par aspirine seule. Depuis un à deux ans, se pose la question de prescrire dans ce cadre une dose de charge d’antiagrégants plaquettaires ou une bithérapie antiplaquettaire. D’après l’étude chinoise CHANCE (4), l’association clopidogrel et aspirine débutée dans les 12 premières heures et poursuivie pendant 21 jours, diminue le risque de récidive d’AVC de 32 % dans les AIT ou les AIC mineurs. On attend les résultats de l’étude POINT (5) pour savoir si ces résultats sont extrapolables à la population occidentale. L’étude SOCRATES (6) évalue l’intérêt d’une dose de charge de ticagrelor, instauré dans les 24 premières heures des symptômes. Ces stratégies sont réservées aux AIT ou AIC mineurs, où le risque de transformation hémorragique est très faible.

D’après un entretien avec la Dr Sandrine Deltour, urgences cérébrovasculaires, La Pitié Salpêtrière, Paris.

(1) European Cooperative Acute Stroke Study III (ECASS III), NEJM, 2008 25;359(13):1317-29. doi: 10.1056

(2) STROKE AHA.111.000757, May 30, 2013, doi: 10.1161

(3) Etude THRACE. Apport des systèmes de thrombectomie intra-artérielle à la phase aiguë d’un accident ischémique cérébral chez les patients traités par thrombolyse intraveineuse. Essai randomisé et évaluation médico-économique. Coordinateur : Pr S. Bracard, Nancy

(4) Yongjun Wang et al. Clopidrogel with Aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. NEJM 2013;369:11-19

(5) POINT (Platelet-Oriented Inhibition in New TIA dans Miror Ischemic Stroke)

(6) Acute Stroke Or Transient IsChaemic Attack TReated With Aspirin or Ticagrelor and Patient OutcomES