Spondylarthropathies : avant tout des talalgies

LES MANIFESTATIONS cliniques des spondylarthropathies sont liées à des enthésopathies inflammatoires et/ou des arthrites. Au niveau du pied, il peut s’agir de talalgies inférieures ou postérieures, un symptôme majeur. Il peut aussi s’agir d’arthrites des articulations métatarso-phalangiennes et ou des interphalangiennes, voire d’orteils « en saucisse », une tuméfaction globale et douloureuse, d’allure inflammatoire, d’un ou plusieurs orteils.

Elles n’entraînent le plus souvent pas de réveil nocturne. Elles se manifestent dès les premiers pas et disparaissent après un temps prolongé. Elles se distinguent donc des talalgies d’origine mécanique au cours desquelles en principe la douleur cède plus vite et réapparaît après une marche prolongée. Les talalgies des spondylarthropathies sont l’apanage du sujet jeune. C’est pourquoi avant 40 ans, toute talalgie doit faire évoquer une spondylarthropathie jusqu’à la preuve du contraire.

La cheville est plus rarement atteinte. Des ténosynovites, surtout au niveau du tendon du muscle tibial postérieur, sont possibles.

Des caractéristiques cliniques distinctives.

Au niveau de l’avant-pied, les métatarsalgies sont le plus souvent asymétriques, à la différence de celles de la polyarthrite rhumatoïde. Il est important de rappeler là encore, que « malgré leur caractère inflammatoire, ces atteintes n’entraînent en général pas de douleurs nocturnes, mais uniquement lors de la mise en charge ». Autre élément distinctif, « au cours de la spondylarthrite ankylosante, les grosses articulations sont plus souvent touchées que les petites » et leur topographie est « le plus souvent unilatérale ou asymétrique ».

Au cours du rhumatisme psoriasique, certaines formes sont quasi pathognomoniques. Il s’agit de l’orteil en « lorgnette », de l’orteil de Bauer, qui associe une onychopathie psoriasique, un psoriasis périunguéal et une arthrite de l’interphalangienne distale, et de l’onycho-pachydermo-périostite psoriasique du gros orteil (OP3GO).

Sur le plan biologique, le syndrome inflammatoire n’est pas constant. De même, la présence de l’antigène HLA- B27 ne suffit pas pour poser le diagnostic et son absence ne l’élimine pas. Les radiographies standard peuvent être utiles dans les formes évoluées de la maladie. L’échographie et l’IRM recherchent une atteinte inflammatoire des enthèses, les arthrites et les ténosynovites. La scintigraphie osseuse est moins utilisée aujourd’hui.

Le traitement médicamenteux est fondé sur les antalgiques et les AINS, traitement de référence de première intention. Les traitements de fond sont donc réservés aux formes les plus agressives ou résistantes aux AINS. Le traitement de fond conventionnel, contre les arthrites, fait appel au méthotrexate, au léflunomide ou à la sulfasalazine. Les anti-TNF alpha (infliximab, etanercept et adalimumab) représentent un progrès majeur.

* Dr Joël Damiano : Membre du Collège français des enseignants en rhumatologie (COFER), directeur d’enseignement du DIU de podologie, Universités Paris V et VI. Service de Rhumatologie, Hôpital Saint-Camille, 94360 Bry-sur-Marne

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Référence

Damiano J. Pied des spondylarthropathies. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Podologie, 27-080-A-15, 2009.