Tous les 5 ans, les instances internationales révisent les recommandations de prise en charge de l'arrêt cardiaque (AC). L'European Resuscitation Council (ERC) les a actualisées en 2015. Elles sont en cours de traduction en français par le Conseil de Réanimation Cardio-pulmonaire (CFRC).
Prise en charge initiale : pas d'abandon total de la ventilation
L'organisation de la prise en charge initiale est primordiale. C'est là que le pronostic se joue. C'est pourquoi le texte souligne désormais l'importance de la chaîne de secours et de l'interaction entre le témoin appelant et le réceptionniste, auxiliaire de régulation médical (ARM) du centre 15. C'est à l’ARM d'impulser la prise en charge et guider par téléphone le massage cardiaque et de chercher à localiser un défibrillateur public à proximité.
La priorité est toujours donnée au massage (100-120 compressions/min). Mais plutôt que comprimer de toute sa force, des compressions limitées à 5-6 cm de profondeur sont recommandées.
La ventilation, quand les témoins sont formés et peuvent la pratiquer, est à nouveau conseillée sans attendre les secours selon une séquence de 30 compressions pour 2 ventilations. Aucune étude ne permet en effet de dire que l'on peut définitivement s'en passer. « Dans le registre français des AC (« RéAC ») réunissant plus de 50 000 dossiers, le pronostic de ceux ayant été ventilés est meilleur, « même si ce n'est peut-être qu'un biais lié à une prise en charge plus experte », note le Dr Pierre-Yves Gueugniaud (Lyon).
La priorité reste néanmoins le massage et la défibrillation. Et un déploiement des DAE dans le grand public est recommandé. La défibrillation dans les 5 minutes améliore le pronostic. « Dans le registre français, sur 1 500 personnes ayant bénéficié d'une défibrillation initiale par un DAE grand public, on est à 35 % de survie sans séquelle majeure à 1 mois contre 5 % sans défibrillation ».
Monitoring, lutte contre l'hyperthermie
Le texte prône un monitoring de la réanimation médicale par mesure du CO2 expiré mais aussi via les nouveaux moniteurs analysant la qualité de la RCP, notamment le rythme et la profondeur des compressions. Néanmoins le massage humain reste privilégié par rapport au massage mécanique. L'intérêt pour le diagnostic étiologique de l'échographie est confirmé, sous réserve de ne pas interrompre le massage plus de 30 secondes. Enfin, ce texte ouvre la possibilité d’envisager la mise en place d’une circulation extracorporelle (ECMO) dans certains cas sélectionnés.
S'il faut continuer à lutter contre l'hyperthermie, la cible de 32-34°C a été ramenée à 32-36°C. « On est désormais plus dans le contrôle ciblé de la température que dans une véritable hypothermie, avec une cible autour de 36°C et sans apports volémiques trop massifs de sérum glacé », selon le Dr Gueugniaud.
Pronostic neurologique : attendre 72 heures
Le pronostic doit être basé surtout sur la clinique, l'ECG et les potentiels évoqués somesthésiques. L'IRM et les marqueurs biologiques d'ischémie cérébrale (Enolase, Protéine S100) sont en effet plus difficiles à interpréter. Désormais le pronostic neurologique ne doit pas être évalué avant d’avoir un recul suffisant, soit au minimum après 72 heures d’évolution.
Entretien avec le Pr Pierre Yves Gueugniaud (CHU Lyon)
(1) ERC Guidelines for resuscitation 2015. Resuscitation, 2015:1-311
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