Dans le cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) métastatique, on sait depuis plusieurs années que l’immunothérapie, en monothérapie en première ligne, est plus efficace que la chimiothérapie chez les bons répondeurs, c’est-à-dire ceux dont la tumeur exprime largement l’antigène PDL1 (PDL1 ≥ 50 %) (1). Plus récemment, toujours en première ligne, elle s’est montrée plus efficace en association avec la chimiothérapie, que la chimiothérapie seule, et ce indépendamment du statut PDL1 de la tumeur − même si, plus la tumeur exprime PDL1, plus le différentiel de survie augmente.
En 2018, l’étude Keynote-189, comparant pembrolizumab/chimiothérapie versus chimiothérapie seule, a mis en évidence un bénéfice en survie sans progression et en survie globale. La survie globale à 12 mois est de 69 %, versus 49 % (RR = 0,49 ; p < 0,001). Et ce bénéfice est retrouvé indépendamment du statut PDL1 (2).
En 2019, l’étude IMpower150, testant atézolizumab/chimiothérapie versus chimiothérapie seule, a également retrouvé un bénéfice en survie sans progression et en survie globale. La survie médiane est de 18,6 versus 13,9 mois (RR = 0,79). Le bénéfice est statistiquement significatif, quel que soit le statut PDL1 (3).
« Concrètement aujourd’hui, on a le choix, dans les tumeurs PDL1 ≥ 50 %, entre l’immunothérapie seule ou l’immunochimiothérapie. En revanche, dans les tumeurs exprimant peu ou pas PDL1, l’association immunochimiothérapie est incontournable, sous réserve de pouvoir être mise en œuvre. Quel que soit leur statut PDL1, les CPNPC de stade IV relèvent donc d’une immunothérapie systématique, seule ou associée à une chimiothérapie », explique le Pr Alexis Cortot (CHU de Lille).
Priorité à l’immunochimiothérapie
« Dans les tumeurs PDL1 ≥ 50 %, faute de disposer de comparaison face/face des deux stratégies − immunothérapie seule ou immunochimiothérapie − le choix thérapeutique tient compte essentiellement du terrain (fragilité du patient)… Toutefois, on tend à privilégier l’association. Si elle cumule les effets indésirables de chacun des traitements, elle présente l’avantage de minimiser les hyperprogressions observées sous immunothérapie seule », note le Pr Cortot.
Quelle que soit la stratégie retenue, la durée optimale du traitement reste très débattue. Classiquement, on suit les patients tous les 2 à 3 mois et on arrête le traitement en cas de progression. Mais que faire chez les 20 % de patients n’ayant pas progressé à 2 ans ? « Avec l’immunothérapie seule, on sait qu’arrêter trop précocement, avant un an, est délétère. En revanche il semble que la poursuivre au-delà de 2 ans ne modifie pas le pronostic. On manque néanmoins encore de recul. Et qu’en est-il de l’association immunochimiothérapie ? La question reste ouverte », conclut l’oncologue.
Une possible une troisième voie
La double immunothérapie, associant anti-CTA4 et anti-PD1, pourrait représenter une troisième stratégie. « Dans une étude récente originale (4), l’association ipilimumab/nivolumab a été testée en première ligne avec deux cycles de chimiothérapie, versus chimiothérapie seule », explique le Pr Cortot. Il y a eu un bénéfice en survie sans progression et globale (15 mois vs. 119 mois). « Cette troisième option peut paraître plus lourde mais elle éviterait un traitement prolongé par chimiothérapie, explique-t-il. Sa place dans la panoplie thérapeutique reste néanmoins indéterminée, le bras contrôle ne correspondant plus au standard actuel. Elle pourrait toutefois être creusée plus avant ».
Exergue : Quel que soit leur statut PDL1, les CPNPC de stade IV relèvent d’une immunothérapie systématique, seule ou associée à une chimiothérapie
Entretien avec le Pr Alexis Cortot (CHU de Lille) (1) Reck M et al. Nejm 2016; 375:1823-33 (2) Gandhi L et al. Nejm 2018;378:2078-92 (3) West HL et al. AACR 2019, CT200 (4) Paz-Ares L et al. Lancet Oncol 2021
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