BEAUCOUP MOINS directive que les recommandations antérieures, la prise de position conjointe de l’American diabetes association et de l’European association for the study of diabetes sur la prise en charge de l’hyperglycémie chez le diabétique ne propose pas d’algorithme. Cette approche nouvelle permet aux praticiens de faire de la médecine, sur la base des recommandations mais surtout sur l’appréciation globale d’une situation. Le praticien doit tenir compte des faits, mais également du patient, de ses caractéristiques et de ses souhaits : il faut passer de données issues de groupes de patients moyens, tels qu’inclus dans les études, à une rencontre singulière et à une prescription. « L’individualisation du traitement est désormais reconnue comme la pierre angulaire du succès », a insisté le Pr Gérard Réach, Bobigny.
« L’intérêt d’une prise en charge des anomalies lipidiques ne fait aucun doute », a rappelé le Pr Nicolas Danchin, mais plutôt que d’appliquer strictement les recommandations – calcul du risque puis réduction du LDL-cholestérol jusqu’à la valeur cible définie –, il apparaît préférable d’individualiser le traitement et de considérer la valeur cible comme un repère, et non comme un dogme absolu. »
La sécurité cardiovasculaire des ADO.
De même, lors du choix de l’antidiabétique oral, la sécurité cardiovasculaire du médicament est un paramètre à prendre en compte.« Concernant la metformine, les données issues du registre REACH et une méta-analyse d’essais contrôlés convergent pour souligner une réduction de l’ordre de 25 % de la mortalité de toutes causes, a exposé le Pr Charbonnel. La sécurité cardiovasculaire des sulfamides prête à plus de discussions, sans doute parce que l’impact varie selon les molécules. Globalement, les grandes études telles qu’UKPDS, ADVANCE ou BARI 2D sont rassurantes. Quant aux inhibiteurs de la DPP4, une méta-analyse récente, d’essais majoritairement rétrospectifs, montre une tendance positive, en suggérant une réduction du risque cardiovasculaire de 50 %. Il existe un rationnel de protection cardiovasculaire par le GLP-1, mais la situation est plus complexe pour les inhibiteurs de DPP4, du fait de l’implication de nombreux substrats. Leur impact cardiovasculaire devrait être mieux cerné grâce à trois essais en cours : CAROLINA, qui évalue la linagliptine versus sulfamides et dont les résultats sont attendus pour 2 018 ; TECOS, qui évalue la sitagliptine versus placebo en plus du traitement habituel (sauf incrétine) chez des diabétiques de type 2 à haut risque, dont les résultats sont attendus en 2 015 ; et SAVOR-TIMI 53, qui analyse l’impact de la saxagliptine versus placebo en plus du traitement optimal (sauf incrétine). Ses résultats devraient être connus dans les prochains mois. »
Symposium organisé par MSD « Individualiser le traitement du patient à risque cardio-vasculaire », d’après les communications des Pr Gérard Réach (Bobigny) Nicolas Danchin (Paris) et Bernard Charbonnel (Nantes).
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