Les hypolipémiants pour tous les diabétiques

En cardiologie, de récentes recommandations ont concerné les diabétiques, qui sont désormais tous concernés par un traitement hypolipémiant, étant donné que leur risque cardiovasculaire est plus élevé.

« Tous les diabétiques de type 2 doivent recevoir un hypolipémiant ». Les récentes recommandations européennes sur les dyslipidémies* sont sans appel : quel que soit le niveau initial du LDL-C, le diabète de type 2 impose la prescription d’un hypocholestérolémiant. « Le risque cardiovasculaire du diabétique est plus élevé que celui du non diabétique explique le Pr Michel Komajda, président de la Société européenne de cardiologie, et à l’aide d’un hypolipémiant de type statine, on peut espérer réduire ce risque d’environ 30 % ». Les recommandations fixent deux valeurs cibles de LDL-c selon le type de patient. Le premier, inférieur à 1g/l pour le diabétique tout venant ; le second, beaucoup plus strict, inférieur à 0,7 g/l pour les diabétiques de type 2 âgés de plus de 40 ans souffrant d’une maladie cardiovasculaire ou d’une insuffisance rénale.

Les recommandations précisent aussi la conduite à tenir chez les diabétiques ayant une hypertriglycéridémie et/ou un taux de HDL-c bas. « Pour le traitement de l’hypertriglycéridémie, indique Michel Komajda, les fibrates affichent le plus haut niveau de preuve devant l’acide nicotinique associé ou non au laropiprant puis les acides gras n-3 ».

Pour le HDL-C les recommandations soulignent la carence de molécules dans ce domaine. Elles placent en première intention l’acide nicotinique, mais dont les épisodes de flush en limitent considérablement l’utilisation. Quand aux fibrates, leur efficacité sur le HDL-C est souvent limitée dans le diabète de type 2.

De ce fait, pour le traitement des dyslipidémies mixtes, les recommandations préconisent de réduire le LDL-C de façon substantielle mais également de prendre en compte les autres facteurs de la triade lipidique du diabétique (HDL et triglycérides) et de considérer dans ce cas-là, l’ajout d’acide nicotinique. En cas de forte hypertriglycéridémie, la combinaison de statines et de fibrates peut être préférable « mais attention au risque de myopathie" qui contre indique l’utilisation du gemfibrozil dans ce contexte. Si les triglycérides ne sont pas contrôlés sous statines ou fibrates, les oméga 3 à longue chaîne (EPA et DHA) deviennent l’alternative à privilégier, pour sa sécurité et sa tolérance.