Congrès de l’ESC : un espoir pour évaluer de façon totalement non invasive une sténose coronaire

Présentée à l’ESC en hotline, l’étude DeFacto montre que la mesure de la réserve coronaire par coroscanner est plus performante que le coroscanner seul pour étudier le caractère sténosant d’une lésion coronaire. Cette méthode totalement non invasive donne un nouveau rôle au coroscanner qui augmenterait sa performance, passant d’un diagnostic purement anatomique à un diagnostic anatomo-fonctionnel. Toutefois les avis sont partagés et cette nouvelle technique mérite encore d’être testée. Elle fait l’objet en France d’un Programme hospitalier de recherche clinique conduit par le Pr Martine Gilard (Brest).

L’intérêt de la mesure de la réserve coronaire

L’objectif de DeFACTO (Fractionnal Flow Reserve by Anatomic Computed Tomographic Angiography) publiée en ligne dans le « JAMA » le 26 aout, était d’étudier la performance diagnostique du coroscanner associé ou non à la mesure de la réserve coronaire (FFR) chez des patients stables chez lesquels on peut suspecter une lésion coronaire.

Pour rappel, la réserve coronaire (FFR) est un index de la sévérité du retentissement fonctionnel d’une sténose coronaire calculé à partir de pressions mesurées au cours de la coronarographie ; une FFR de 0,70 signifie que l’artère ne fournit que 70 % du débit théorique. Lorsque la FFR est supérieure à 0,80, la lésion est hémodynamiquement non significative.

L’étude a inclus 288 patients stables âgés de 63 ans en moyenne. Les patients ont successivement été soumis à un coroscanner avec mesure de la réserve coronaire (FFRCT), une angiographie coronaire avec mesure de la réserve coronaire (FFR) qui constituait la référence.

Cent trente-sept patients (54,4 %) présentaient une FFR anormale sur les résultats de l’angiographie. Dans l’analyse comparative par patient, la FFRCT avait une exactitude de 73 % (IC à 95 %, 67 % -78 %), une sensibilité de 90 % et une spécificité de 54 %. Par rapport aux coronaropathies diagnostiquées par le coroscanner seul, la FFRCT améliore la performance diagnostique (p ‹ 0,001).

Toutefois, bien que le critère primaire de l’essai ne soit pas rempli (la limite inférieure de précision pour la FFRCT était 67 % pour un intervalle de confiance à 95 %), la FFRCT chez les patients stables est plus performante que le coroscanner seul pour diagnostiquer les lésions hémodynamiquement significatives lorsque l’on prend comme référence la FFR mesurée en angiographie.

Quelques réserves sur la technique

Cet enthousiasme n’est pourtant pas totalement partagé. Finalement, « la technique ne semble pas encore complètement au point », confie Étienne Puymirat, cardiologue à l’Hôpital européen Georges-Pompidou. « Le coroscanner a une excellente valeur prédictive négative permettant lorsque l’examen est négatif d’écarter l’existence de lésion coronaire chez les patients présentant des douleurs thoraciques atypiques. Mais il n’y a pas encore assez d’arguments pour l’utiliser de façon fonctionnelle et évaluer le retentissement hémodynamique d’une lésion avec cette outil. »

En France, un PHRC va être mis en place et devrait apporter les réponses qui manquent encore pour éventuellement un jour évaluer de façon totalement non invasive une lésion coronaire.

JAMA, publié en ligne le 26 août 2012