AAA : traitement endovasculaire

L’ANÉVRISME de l’aorte abdominale (AAA) est caractérisé par un risque de rupture cataclysmique. Il faut dépister avant de traiter… Le point de vue du Pr Victor Aboyans *.

On estime à 12 000 le nombre annuel de décès en Europe dus à la rupture d’un anévrisme de l’aorte abdominale (AAA). Cette maladie est caractérisée par une évolution longtemps silencieuse qui précède un épisode cataclysmique. Un AAA est le plus souvent défini par une perte de parallélisme des bords et une augmentation du diamètre au-delà de 3 cm. Le risque de rupture augmente de manière exponentielle avec l’accroissement de diamètre. Le pronostic de cette rupture est effroyable. En effet, un décès survient chez près de 7 patients sur 10 avant d’arriver au bloc opératoire, et chez 1 à 2 malades sur 10 en période périopératoire. En revanche, le pronostic d’un AAA traité à froid est favorable, puisque la mortalité périopératoire n’est alors que de l’ordre de 5 %.

Le traitement endovasculaire a bien démontré son intérêt face à la chirurgie avec moins de complications, une durée de séjour réduite grâce aux cinq études EVAR 1 et 2, DREAM, OVER et ACE, cette dernière montrant néanmoins une très faible mortalité de la chirurgie à ciel ouvert. Les principaux problèmes à long terme sont les endofuites entre la prothèse et le sac anévrismal, nécessitant une surveillance rapprochée notamment par des scanners et/ou échographies itératifs.

Un dépistage non invasif fiable est possible. La palpation abdominale est d’une sensibilité médiocre, mais l’échographie a une sensibilité et une spécificité supérieures à 99 %. La Haute Autorité de Santé (HAS) a donc évalué la pertinence de la mise en place d’un programme de dépistage des anévrismes de l’aorte abdominale sous-rénale. Elle préconise la mise en place d’un dépistage ciblé opportuniste** unique par écho-Doppler chez les personnes à risque : hommes de 65 à 75 ans et qui sont ou ont été des fumeurs chroniques et hommes de 50 à 75 ans et qui ont des antécédents familiaux d’AAA.

En cas d’anévrisme de l’aorte abdominale, la HAS préconise un traitement curateur quand le seuil d’intervention est atteint, caractérisé en particulier par un diamètre anévrismal supérieur à 50 mm ou une vitesse de croissance supérieure à 10 mm/an.

Il est également essentiel d’assurer la prise en charge globale des facteurs de risque et des comorbidités.

* CHU Dupuytren, Limoges

** Opportuniste (ou individuel) : dépistage proposé par le professionnel de santé lors d’un recours aux soins, à l’occasion d’une hospitalisation ou d’une consultation médicale par exemple.