RAC : quelle place pour la TAVI ?

L’ÉTUDE PARTNER A a montré une réduction de la mortalité après TAVI** par comparaison avec le traitement conventionnel chez des patients porteurs d’une sténose aortique sévère et chez qui un remplacement chirurgical n’était pas envisageable (1).

Les données de suivi à deux ans des patients confirment que chirurgie et TAVI sont équivalentes en termes de mortalité, de réduction des symptômes et d’amélioration de la surface aortique (2). Aucune majoration du risque d’AVC n’est constatée au-delà du premier mois après intervention dans le groupe TAVI. Cela suggère que les AVC tardifs, qui surviennent chez des patients vulnérables, sont indépendants du mode de remplacement valvulaire.

Par ailleurs, seulement 20 % des fuites paravalvulaires se sont aggravées dans les deux ans. Elles sont le plus souvent liées à un sous-dimensionnement de la prothèse. La mesure de l’anneau aortique doit donc être optimale.

Chez les patients à haut risque opératoire, l’étude PARTNER B a montré la non-infériorité de la TAVI chez les patients ayant une sténose aortique sévère en termes de mortalité à un an par comparaison avec le traitement chirurgical (3). Le nombre de saignements majeurs et de fibrillations auriculaires a été plus élevé avec la méthode chirurgicale, et les complications vasculaires (dissection et perforation par voie transfémorale, faux-anévrisme par voie transapicale) ont été plus nombreuses avec la TAVI. Le risque d’AVC et d’AIT embolique a été 2 fois plus fréquent après TAVI qu’après chirurgie, atteignant 5,5 % à 30 jours et de 8,3 % à un an.

FRANCE 2.

Les enseignements apportés par les grands registres nationaux comme FRANCE 2 confirment les bons résultats des études randomisées, et mettent en évidence des facteurs de mauvais pronostic, en particulier la fuite aortique résiduelle (4).

Il faut souligner que les patients âgés porteurs d’un RAC symptomatique et souffrant de multiples comorbidités sont trop souvent négligés et contre-indiqués à la chirurgie. C’est dans ce contexte que la TAVI peut être discutée.

La sélection des patients candidats est un point crucial. Les scores pronostiques élaborés pour la chirurgie, comme l’Euroscore et le STS score, ne s’appliquent pas, ou mal, à la sélection des candidats à la TAVI.

Dans l’avenir, les indications de TAVI vont peut-être s’élargir aux patients à risque intermédiaire. Deux études en cours devraient répondre à cette question…

* Hôpital Jean-Minjoz, Besançon.

**Transcatheter Aortic Valve Implantation

Références

(1) Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010 Oct 21;363(17):1597–607.

(2) Kodali SK, Williams MR, Smith CR, Svensson LG, Webb JG, Makkar RR, et al. Two-Year Outcomes after Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1686–95.

(3) Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med. 2011 Jun 9;364(23):2187–98.

(4) Gilard M, Eltchaninoff H, Iung B, Donzeau-Gouge P, Chevreul K, Fajadet J, et al. Registry of transcatheter aortic-valve implantation in high-risk patients. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1705–15.